Traitement fonctionnel

1) Rééducation fonctionnelle

 

                a) Contrôler la douleur :

 

Le soulagement de la douleur, qui est le premier but du traitement, implique le repos de l'épaule [2,30] sans qu’il soit strict. Dans la plupart des cas, l'athlète doit s'arrêter ou  diminuer considérablement ses activités de natation pendant 3 à 4 semaines. Un masseur-kinésithérapeute peut aider à modifier les activités du nageur pour éviter l'aggravation de la rupture de la coiffe des rotateurs. Le traitement consiste pendant les 15 premiers jours à la sédation des douleurs (massage et cryothérapie 25 minutes en glaçage). La physiotherapie peut être un complément intéressant pour l'antalgie. Le traitement anti-inflammatoire peut également être débuté (AINS + glaçage régulier environ 25 minutes). Il n'y a généralement pas de perte d'amplitudes lors d'une simple tendinopathie.

 

 

          b) Les techniques myotensives :

 

Les étirements ont une place primordiale dans la rééducation pour rétablir l'équilibre agoniste/ antagoniste [1]. En effet le nageur a classiquement une attitude en fermeture antérieure, par hypoextensibilité musculaire et fasciale. Les épaules pathologiques présentent classiquement une attitude en bascule antérieure (petit pectoral) et enroulement ou sagitallisation (dentelé antérieur), ces deux mouvements favorisant l’antépulsion (grand pectoral).

 

Cette attitude morphostatique nuit au bon fonctionnement des couples de force des muscles de la coiffe et donc au recentrage actif de la tête humérale. Aussi est-il nécessaire d'étirer le grand pectoral, le petit pectoral, le trapèze, le dentelé antérieur et le grand dorsal afin d'améliorer la posture du nageur. Si le nageur peut réaliser seul des étirements, le praticien choisira en fonction de la douleur et de l'origine de l'hypoextensibilité, de réaliser des techniques de levées de tension ou des techniques de Jones (strain et counterstrain).


Plus largement que la simple articulation gléno-humérale et même que l’épaule en entier, l’attitude en cyphose thoracique est de loin l’organisation posturale la plus fréquente. Au tout départ, l’attitude en cyphose thoracique est surtout d’étiologie posturale mais les différentes nages utilisant toujours les muscles antérieurs, renforcent cette attitude chez les nageurs. Si le patient maintient cette position, la ceinture scapulaire peut évoluer le plus souvent de deux façons :

 

* L’enroulement : le sujet est cyphosé et cette cyphose s’accompagne d’un enroulement des épaules sans bascule. Les muscles raccourcis ou hypertoniques sont les dentelés antérieurs et les grands pectoraux. Les épaules peuvent se retrouver à différentes hauteurs en fonction du faisceau concerné. C’est la tendance la plus fréquente d’après Dufour [6]. Pour lui, cet enroulement scapulaire place l’humérus en rotation médiale. D’autres auteurs considèrent l’inverse à savoir que l’humérus se placera en rotation latérale pour maintenir la main fonctionnelle. Dans le premier cas, la rotation médiale entraine une mise en tension des rotateurs latéraux qui deviennent victime d’un déséquilibre dynamique. Ces derniers doivent se surpasser pour réaliser les mouvements quotidiens. Dans le second, les rotateurs latéraux sont raccourcis, la partie postérieure de la capsule se rétracte et la tête humérale se décentre antérieurement.

 

enroulement
enroulement

 

* La bascule antérieure : la cyphose s’accompagne d’une bascule antérieure de la scapula : on retrouve une hypertonie des rhomboïdes, élévateur de la scapula, petit pectoraux et grand dorsal. Selon Barette et Peninou, l’effet corde d’arc est le stade ultime de la déformation. Les muscles précédents sont raccourcis, et on a une solidarisation du grand dorsal et du rhomboïde par l’intermédiaire de la scapula. Le rachis joue donc le rôle d’un arc (représenté par la cyphose) et l’ensemble grand dorsal scapula rhomboïde celui de la corde. L’effet corde est possible par la contraction des fermeurs scapulo-huméraux que l’on va retrouver hypoextensibles. L’ensemble est fermé en avant par le grand droit de l’abdomen et s’auto-entretient. Le rachis est solidarisé par les petits dentelés postérieurs.

bascule antérieure
bascule antérieure

 

Il devient illusoire dans ce cas de traiter simplement la ceinture scapulaire, les corrections ne tiendraient pas à la vue des déformations. Au niveau des dysfonctions vertébrales, ces attitudes s’accompagnent de lésions en flexion uni ou bilatérale ou lésion de découvrement.

 

De nombreuses études ont montré le bien fondé des techniques d’inhibition sur la musculature peri-scapulaire. Ces approches en inhibitions concernent surtout les contractures fraiches dîtes myo-electriques. Les techniques décrites par Lawrence Jones prennent toutes leurs place notamment dans le traitement des muscles trapèze supérieur, SCOM [31, 32].

 

 

           c) Les techniques mobilisatrices :

 

Si le bilan a révélé des déficits de mobilité vertébrale, il faut alors envisager des techniques de gain articulaire. Différentes modalités sont envisageables selon le contexte. Si le nageur est seul, les principes de mouvements répétés et postures développées par Robin Mckenzie sont  intéressant à type d'auto-rééducation et d'entretien préventif des amplitudes. Toutefois si celles-ci sont déficitaires l'apport des mobilisations spécifiques nous semble indispensable pour pouvoir obtenir un gain significatif et rapide, le plus souvent vers l'extension thoracique pour lutter contre l’attitude cyphotique. Cette mobilité retrouvée permet un meilleur mouvement de la scapula réduisant les contraintes sur la coiffe des rotateurs.

 

Les traitements des décentrages d’épaule doivent constituer une partie de la libération articulaire. Quelques études ont montré qu’en rétablissant la congruence articulaire, les contractures musculaires diminuaient de façon significative par inhibition de l’arc reflexe douloureux.

 

En effet la normalisation permet:

  • De replacer l’articulation scapulo-humérale en congruence, de  stabiliser cette dernière, et de normaliser le jeu articulaire.
  • De diminuer le « bombardement » nociceptif permettant ainsi aux muscles de se relâcher.

La technologie nécessaire à cette normalisation a été décrite dans de nombreux articles [33, 34, 35, 36].

Le décentrage antéro-supérieur se normalise en plaçant un appui antérieur sur la tête humérale, et en réalisant une poussée caudale et postérieure afin de recentrer la tête face à la glène. Cette poussée est effectuée sur des mouvements de flexion dans un premier temps puis suivant tous les plans de mouvement (rotations interne, externe et circumduction).

 

La correction de décentrage en rétroversion ou spin consiste faire rouler la tête humérale en avant sur un mouvement de rotation interne. Il suffit pour cela d’avancer la tête humérale sur un mouvement de rotation interne.

 

 

correction du décentrage antéro-sup
correction du décentrage antéro-sup

               

               d) Le renforcement musculaire :

 

L’objectif  suivant du traitement est de rétablir la force normale de la coiffe des rotateurs et de rééquilibrer le couple rotateurs médiaux/rotateurs latéraux. Ceci passe par un programme d'exercices supervisés spécifiques à la coiffe des rotateurs en utilisant des poids relativement légers (1 ou 1,5 kg jusqu'à un maximum de 2,5 kg) et un grand nombre de répétitions (60  à 80 répétitions par série) visant un gain en endurance pour le bon placement de la tête humérale, plus qu'en force qui elle est assurée par les muscles longs.

 

Ces exercices peuvent être effectués sur une base quotidienne ou tous les deux jours. Ce renforcement musculaire peut également se faire à l’aide de résistances élastiques progressives (REP) avec bandes ou tubes, où la coordination du mouvement actif est facilitée par la proprioception, ce qui est primordial pour l’épaule du nageur [1,37]. Il faut naturellement choisir la résistance élastique adéquate. Le mouvement doit se faire en amplitudes articulaires maximales, on doit donc déterminer la longueur de la bande. La résistance développée par l’élastique doit permettre d’effectuer des répétitions gestuelles durant plusieurs séries de 1’30 à 2 minutes. En effet, il est important de privilégier l’endurance de la coiffe plutôt que le travail de force. Les muscles clés à travailler sont les rotateurs latéraux (infra-épineux, petit rond) en coordination avec les fixateurs de la scapula (rhomboïde, trapèze, élévateur de la scapula, le supra-épineux, le dentelé antérieur).  Le dentelé antérieur en tant que stabilisateur de la scapula doit être tonifié ou renforcé s’il est trop faible (signe du décollement de la scapula  [24, 25].

 

Ce renforcement musculaire s’effectue d’abord en statique puis en dynamique contre des résistances élastiques croissantes. La position à privilégier pour ce travail est la rotation latérale coude au corps (RE1) car elle semble générer moins de contrainte au sein de l’espace sous-acromial [40]. Néanmoins la position de Davis modifiée (45° de flexion et 45° d’abduction) est aussi intéressante pour ce type d’exercice.

 

Nous avons vu précédemment que les fixateurs de la scapula peuvent subir une fatigue mécanique importante ce qui peut aboutir à une dyskinésie scapulo-thoracique et à un conflit sous-acromial. Il est donc important de travailler ces muscles sur la composante endurance de manière plus ciblée.

 

 

Un exercice simple consiste à placer le patient en procubitus et de lui faire faire des battements avec des poids. Ces exercices permettent de solliciter préférentiellement les trapèzes inférieurs et moyens par rapport aux trapèzes supérieurs. Ils sollicitent les muscles scapulaires chronologiquement avant les muscles de la scapulo-humérale ce qui permet d’apporter une base stable au mouvement de l’épaule [40].

 

 

Attention au renforcement des trois grands (grand rond, grand dorsal, grand pectoral).
Si la rééducation des trois grands reste enseignée fréquemment, il nous semble que biomécaniquement cela ne soit pas toujours profitable voir même délétère si l’on considère deux paramètres : d’une part l’hypoextensibilité musculaire et le ratio RM/RL.
Dans le cas de l’hypoextensibilité de la chaine antérieure (provoquant une attitude cyphotique), le renforcement du grand pectoral favorisera l’augmentation de la cyphose et le spin ou les contraintes sur la gléno-humérale par effet corde d’arc. Les pathologies d’épaule semblent avoir un déséquilibre au détriment des rotateurs latéraux. Le renforcement des trois grands ne ferait que majorer ce déséquilibre.

 

                 e) Rééducation proprioceptive

 

Le but de la rééducation proprioceptive est, à terme, d’amener le nageur à une situation de protection musculo-articulaire automatisée lors du geste sportif. Pour obtenir cette situation aussi proche possible de la normale, il faut jouer sur la tension dans les articulations, dans les muscles et dans les tendons pour obtenir le centrage parfait de la tête humérale afin d’éviter la survenue d’un nouveau conflit [1]. Le centrage de la tête humérale est essentiel dans l’application au geste sportif, quelle que soit la position de l’épaule ; il doit être automatique. Il paraît nécessaire d’effectuer une progression précise [1, 17, 42]. Celle-ci doit passer des chaines fermées à ouvertes en passant par les chaines semi-fermées [1, 2, 43].  L' EVS de réalisation des exercices proprioceptifs s’avère être une aide précieuse [Tableau 1].

 

Cotation

 

0

Aucune difficulté

1

Difficulté légère

2

Difficulté moyenne

3

Difficulté importante

4

Impossibilité

Tableau 1 : EVS de la réalisation des exercices proprioceptifs.

 

 

Exemple d'exercice proprioceptif en chaîne fermée
Exemple d'exercice proprioceptif en chaîne fermée