Traitement chirurgical

 

2)      Rééducation post-chirurgicale

 

Une intervention chirurgicale est envisagée pour les athlètes qui continuent à avoir des douleurs à l'épaule après au minimum de 6 mois de repos et de rééducation [3].

 

La procédure devrait comprendre un examen sous anesthésie afin de déterminer le degré de laxité, une arthroscopie diagnostic (à la recherche de SLAP lesion ou de rupture de coiffe ou la laxité capsulaire), et, lorsqu'il est indiqué, une re-tension de la capsule laxe (capsulorrhaphie). Chez l'athlète plus âgé, une décompression sous-acromiale est généralement effectuée s'il existe des preuves arthroscopiques d'érosion.

 

NB : une injection de cortico-stéroïdes peut être envisagée chez les patients plus âgés mais est rarement utilisée pour les adolescents dont la croissance n’est pas terminée.

 

                  a) La capsulorraphie

 

Dans le cas d'une épaule hyper-laxe douloureuse le chirurgien peut opter pour une re-tension capsulaire : une capsulorrhaphie. Celle-ci est le plus souvent antérieure. Cette intervention nécessite généralement l'immobilisation dans une élingue ou dispositif d'immobilisation du bras pendant 4-6 semaines pour permettre à la capsule à cicatriser dans une position adéquate. Ensuite commence un programme de récupération des amplitudes articulaires, d'apprentissage du recentrage actif de la tête humérale, de renforcement de la coiffe des rotateurs, d'amélioration des capacités d'endurance de la coiffe et des fixateurs et de rééducation proprioceptive. Ce programme de rééducation est débuté à J 45.  Le travail en résistance maximale (théorique) n'est pas effectué avant J 90  [1, 2]. 

 

                  b) Le débridement arthroscopique

 

Dans le cas d'une épaule conflictuelle, il est réalisé un débridement sous arthroscropie avec ou non intervention sur la coiffe. Le but de cette intervention est de libérer le supra-épineux et la bourse séreuse de leur rapport conflictuel avec l'acromion [1]. On peut y adjoindre une ténodèse du long biceps si celui-ci apparait lésé. Les suites post-opératoires sont plus simples avec généralement une immobilisation moins longue (4 semaines). Les priorités de la rééducation sont aussi la récupération des amplitudes articulaires, l'apprentissage du recentrage actif de la tête humérale et lorsque la cicatrisation le permet il faut alors récupérer les amplitudes actives et solliciter la coiffe de manière progressive. Le travail en résistance maximale (théorique) n'est pas effectué avant J 90 [1, 2].

 

NB : il est classiquement écrit dans la littérature que le travail actif ne débute que lorsque la totalité des amplitudes passives sont complètes. En pratique, ce travail débute le plus souvent avec un potentiel de récupération de 80 %.

 

                 c) La SLAP lésion

 

Bien que l’on puisse d’abord tenter un traitement conservateur, une réparation chirurgicale de la lésion SLAP est souvent nécessaire mais dépend de la gravité de la lésion. Celle-ci consiste à réparer la déchirure du labrum et/ou à réinsérer l’attache du tendon du biceps sous arthroscopie.

 

L'épaule est immobilisée dans une écharpe (le bras contre le corps) pendant 4 semaines afin de solliciter le moins possible l’attache du biceps et surtout le labrum. La rotation latérale, en particulier, est à éviter absolument au cours de cette phase. Pendant cette période, le patient peut de temps à autre laisser pendre le bras le long du corps ; une mobilisation passive du coude et de l’épaule jusqu’à 90 ° est également permise. Au bout de 4 semaines, l'écharpe peut être retirée et le patient peut commencer les exercices de mobilisation active et passive en compagnie d’un masseur-kinésithérapeute. La priorité est la récupération d’une mobilité totale en flexion. La rotation latérale est toujours récupérée progressivement. Une tonification musculaire isométrique de la ceinture scapulaire est également entamée. Ensuite, au bout de 6 semaines, le programme de rééducation converge avec ceux décris précédemment. Il faut généralement compter 3 à 4 mois avant la reprise des activités professionnelles et sportives.

 

                 d) Renforcement musculaire et proprioception : partie majeure de la rééducation

 

La proprioception jouera un rôle important dans la rééducation quelle que soit l'intervention. Ses objectifs sont :

 

- Une reprogrammation neuro-sensori-motrice.

- Un renforcement musculaire sélectif et global

- Un réentrainement progressif de l’épaule par rapport aux gestes du nageur

 

Toutes les sensations recueillies par les muscles, les tendons, et les articulations sont stockées dans une « mémoire de la sensation du geste » capable ensuite de restituer ce dernier [1,13].  Les stimulations de la rééducation proprioceptive visent à harmoniser la sensation et le geste, pour rétablir le contrôle du mouvement [1, 43]. Il apparait évident que la proprioception ne peut être débutée s'il existe encore des douleurs dans le secteur travaillé, sous peine de créer une réaction de défense allant a l'encontre du but recherché. La proprioception intervient après le travail de libération. Elle respecte une progression concernant les chaînes (de fermée à 5 semaines à ouverte en fin de rééducation), les amplitudes, la vitesse des déstabilisations etc. Les activités du membre supérieur en chaîne fermée facilitent la cocontraction des muscles autour de l’épaule, augmentant la stabilité articulaire fonctionnelle. Elle permet une meilleure stimulation des mécanorécepteurs articulaires [1, 43, 44].

 

 

                  e) Le retour à la natation après la chirurgie

 

L'athlète doit être informé sur certains effets de la chirurgie avec une stabilité de l'épaule augmentée pour certains avec perte de souplesse, entraînant des difficultés à revenir à la natation au même niveau qu'avant la blessure. En effet, d’après une étude de Bruchoj & all, 56 %des nageurs reprennent la natation à niveau antérieur après une arthroscopie dont 44 % sans douleur, 44 % n’ont pas repris la natation dont 38% à cause de la douleur [43].

D’après les résultats d’une autre étude présentée par Rodineau, parmi 44 patients sportifs opérés de la coiffe des rotateurs, 80% (35) ont repris le sport après 8 mois. 46% (20) ont repris le sport en compétition à niveau identique, 34% (15) à un niveau inférieur. Il apparaît que le résultat fonctionnel est directement lié à l’étanchéité de la coiffe [44]

 

La natation ne peut commencer qu’une fois que l'athlète a récupéré un minimum de 80% de sa mobilité et de sa force dans l'épaule. Le retour à la natation de compétition est généralement envisagé entre 6 et 12 mois après la chirurgie [1,2].

 

Il est alors important de solliciter l'épaule de manière progressive. Une concertation entraineur / médecin / masseur-kinésithérapeute est essentielle. Il faut donc adapter l'entrainement comme décrit précédemment avec intégration progressive du pull-boy, des paddles etc, et avec un renforcement musculaire à sec ciblé en dehors des entrainements (REP), la charge d’entrainement augmentant progressivement.