Examen clinique

La douleur d’épaule chez le nageur a une histoire dite "classique". Initialement, il arrive que la douleur soit seulement notée pendant ou immédiatement après l’entrainement. Comme l'athlète essaie de nager « avec la douleur », elle peut s'aggraver au point où elle affecte les activités extra-sportives. Elle peut alors être relevée au repos ou la nuit. Lorsque l'athlète arrête enfin la natation à cause de la douleur, l'état de santé s'améliore souvent. Mais attention : la douleur revient avec le retour au sport si la coiffe des rotateurs n'a pas été spécifiquement ré-entrainée.

 

1)         L'interrogatoire 

 

Faire un interrogatoire minutieux et détaillé facilite grandement le diagnostic de l'épaule du nageur. Le nageur adolescent présente souvent des antécédents d'une poussée de croissance récente, une augmentation du nombre d’entrainements et de compétitions, ou les deux.

 

Il faut donc tout d’abord demander au patient de localiser sa douleur. Il peut décrire la douleur comme étant profonde, localisée à la face postérieure de l'épaule. Moins fréquemment, ils localisent la douleur à la face antérieure en regard de la longue portion du biceps ou à la zone d'insertion du muscle deltoïde. Une telle douleur est compatible avec une tendinopathie de la coiffe des rotateurs, la cause la plus fréquente de douleur dans l'épaule du nageur [4,11,12, 13, 14]. Il faut s'intéresser ensuite au type et à l' horaire de la douleur.

 

2) Observation morphostatique et dynamique :

 

Il faut observer les deux épaules pour vérifier leur symétrie, en particulier la symétrie scapulaire et la trophicité musculaire de la coiffe (amyotrophie). 55 % des nageurs présentent une protraction de la tête humérale selon une étude de N. Olivier & coll [15]. On retrouve souvent une tête humérale antériorisée par rapport à la glène et une scapula en antépulsion, c'est à dire en sagittalisation et en bascule antérieure [16].

 

     a)    Morphostatique

 

Il faut ensuite observer la position des scapula. Cette évaluation permet de mettre en évidence une éventuelle dyskinésie scapulaire avec une latéralisation de la scapula témoignant d’un allongement des muscles fixateurs postérieurs et d’une hypoextensibilité des muscles antérieurs (grand et petit pectoraux, dentelé antérieur). Cette évaluation se fait par rapport à des vertèbres références tells que T4 et T7. Kibler propose 3 positions pour effectuer les mesures : bras le long du corps, mains sur les hanches et bras en abduction à 90° en rotation médiale. Une différence de 1cm entre les deux coté signe une asymétrie scapulaire [17, 18, 19,20].

 

     b)      Morphodynamique :


Il se résume à l’observation du rythme scapulo-huméral qui est un bon indicateur du décentrage dynamique de la tête humérale le long de l'arc de mobilité [6]. L’analyse du rythme scapulo-huméral, lors de l’élévation est un moment important, sur lequel insistait déjà Codman [21]. Schématiquement, l’abduction complète dépend pour moitié de la scapulo-thoracique et du tronc et pour l’autre moitié de la scapulo-humérale, les muscles les plus importants etant le trapèze, le dentelé antérieur, le deltoïde et le supra-épineux [22, 23].

Toutefois, cette proportion est théorique et peut se trouver modifiée en fonction de la fatigue, des douleurs, de blocages articulaires ou de l'hypertonicité musculaire qui n'est pas forcément pathologique et peut se retrouver chez des personnes très musclées. Le plus important est de comprendre les différents mécanismes pouvant perturber le rythme, en particulier les freins du mouvement.

La recherche de dyskinésies se fait en dynamique. L’observation visuelle est un moyen simple avec une bonne validité même si elle nécessite une certaine expérience. 

 

 

L'examen se poursuit alors par un examen palpatoire qui vise à rechercher des points douloureux sur le tubercule majeur, la pointe de l'acromion, la coracoïde, le ligament acromio-coracoïdien et l'articulation acromio-claviculaire. Il faut aussi vérifier l'état cutané-trophique-circulatoire (rougeur, chaleur etc).

 

3)      Vérifier les amplitudes articulaires :

 

Ceinture scapulaire globale

 

          a) La flexion globale (> 180 °, combinaison entre articulation gléno-humérale et scapulo-thoracique) d'abord en actif puis en passif permet en deux mouvements d'évaluer le complexe de l'épaule en terme de mobilité et de contractilité selon Troisier.

 

          b) La flexion analytique gléno-humérale (90 °, mesurée en stabilisant la scapula d'une main, tout effectuant une élévation antérieure analytique avec l’autre main)

 

          c) La rotation latérale (90 °, mesurée avec l'épaule à 90 ° d'abduction, le coude fléchi)

 

          d) La rotation médiale (> 90 °, même technique que la rotation latérale)

 

          e) La rotation médiale maximale (vertèbres thoraciques T4-T6, mesure combinée gléno-humérale et scapulo-thoracique en demandant au patient de monter le pouce le plus haut possible le long de la colonne vertébrale) [4,5,6]. NB : Ce test main dans le dos a été critiqué par certains auteurs qui considèrent qu’il n’est pas assez précis. En effet, 66% de la RM serait obtenu lorsque la main est au sacrum [16,17]. Au dessus du sacrum, c’est surtout la flexion de coude qui est sollicitée et au dessus de D12, la RM varie peu.

 

Chez la plupart des nageurs, à la fois la rotation médiale (RM) et la rotation latérale (RL) sont augmentées par rapport à la population générale.

 

Ceinture scapulaire spécifique :


     a)      Sterno-claviculaire :


Une méthode simple consiste à tester dans un premier temps les glissements de l’articulation vers l’arrière et le bas. Dans un second temps, le praticien utilisera des mouvements huméraux pour tester la quantité et la qualité des mouvements dans cette articulation.

 

     b)     Acromio-claviculaire :


Le praticien recherchera une perte de glissement antéro-postérieure tout d’abord en posant ses doigts sur l’articulation et en demandant une série d’antépulsion rétropulsion des moignons d’épaule. Il recherchera ces glissements passivement en fixant l’acromion et en mobilisant la clavicule par rapport à lui.

 

Le bilan et le traitement spécifique de ces dysfonctions claviculaires feront l’objet d’un prochain article.

 

 Il est ensuite important d'’évaluer la mobilité rachidienne :

- Thoracique d’une part car une raideur entrainerait des compensations délétères pour l'’épaule du nageur. En particulier, l’attitude morphostatique du nageur en cyphose thoracique tend à majorer les contraintes sur l’épaule en général et sur la gléno-humérale en particulier par diminution de la mobilité de la scapula.

 

Cervicale d’autre part, l’épaule étant comme suspendue au rachis cervical. On comprend aisément, de part les multiple liens anatomiques,  comment une dysfonction de la biomécanique cervical pourra générer des douleurs scapulaire [18,19].  

 

Paumard  en 2006 reprend un ensemble d’études concernant la posture thoracique et cervicale associée aux pathologies de coiffe et notamment une étude menée en 1999 par Kebaetse [19]. Cette étude montre, comme celle de Bullock, que la position voutée provoque une diminution de l’amplitude de flexion. Cette diminution étant due à une bascule antérieure de la scapula (bascule retrouvée dans les pathologies d’épaule). Il ajoute que la position de flexion du rachis cervical entraine un excès de tension de l’élévateur de la scapula. Il soutient enfin les techniques de libération musculaire, la correction posturale seule ne suffisant pas à corriger une scapula fixée par des muscles raccourcis. La recherche spécifique des mobilités des articulations sterno-costo-claviculaire et acromioclaviculaire y est primordiale.

 

4)      Tests de la coiffe des rotateurs :

 

Rappelons que les différents tests de la coiffe des rotateurs sont sensibles (90%) mais peu spécifiques (50%). Ils recherchent une perte de force liée à la douleur due à la lésion du tendon lors des contractions isométriques ou par le coincement des structures lors des mouvements (impingement syndrom) ou encore une absence de force en cas de rupture.

Ces tests cherchent deux choses : la douleur, synonyme d’inflammation, et la perte de force synonyme d’amyotrophie voir de rupture.

 

 

 

          a)  Évaluer la force du supra-épineux en utilisant le test de Jobe (Jobe et Jobe, 1983) , avec élévation résistée coude en extension, épaule en rotation médiale, et positionné dans le plan scapulaire (environ 30-45 ° en avant du plan frontal). Le testing est ininterprétable si c'est la douleur qui empêche le patient de résister. Il faut donc prévenir le patient que le test est douloureux mais qu’il doit résister le plus possible. Si lors de la réalisation de ce test, la tête se subluxe en haut et en avant, il faut suspecter une rupture associée du supra-épineux et du subscapulaire. Ce test est modifié aujourd’hui en Full Can Test plus spécifique (avec le pouce en l’air) [24, 25].

 

 

 

 

b)  Évaluer la force de l’infra-épineux et du petit rond en passant par deux tests. D’abord coude au corps en demandant une rotation externe contre résistance (muscles testé seuls) puis par le test de Patte (Patte, 1988) en effectuant une rotation latérale résistée en abduction à 90°, coude fléchi, en rotation latérale d’épaule [26].

 

 


 c)  Evaluer la force du sub-scapulaire avec le "lift-off test" de Gerber (figure n°7). Ce test s'effectue en plaçant l'épaule en rotation médiale avec le dos de la main du patient en regard des lombaires. Le patient essaie de décoller la main du dos contre la résistance de l'examinateur. Les tests main dans le dos peuvent être évités en cas de laxité antérieure ou peuvent être remplacés par le Bear Hug test. Celui-ci consiste à demander au patient de poser sa main, du côté à tester à plat sur son épaule controlatérale tout en maintenant le coude levé. L’examinateur tente de décoller la main de l’épaule en tirant sur le poignet. Le test est positif si le patient est incapable de maintenir la main sur l’épaule lors de la traction de l’examinateur. Ce test est le plus sensible pour les lesions du sub-scapulaire [27]

 


 

d)  Évaluer la force de la longue portion du biceps par le Palm-up-test (élévation antérieure résistée, coude tendu, paume de la main vers le haut) [28]. Rappelons que le long biceps est le ligament actif antérieur de la gleno-humérale, les décentrages antérieurs en sont les premiers responsables des tendinopathies de la longue portion. L’HAS recommande l’abandon du signe De Anquin, la palpation douloureuse n’aurait pas de valeur (Shankwiler and Burkhead, 1996). Si Palm up test négatif, c’est qu’il n’y a pas de lesion. Si le palm up test est controversé, le Test de Yergason (Magee, 1987 - Post, 1987): coude fléchi à 90° et stabilisé contre le thorax, l’avant bras en pronation. Le patient réalise une supination contre résistance. La douleur signerait une tendinopathie du long biceps. Ce test a une très bonne spécificité (86,1 %) [29].

 

 Au début, ces tests peuvent seulement provoquer douleur, mais dans les cas avancés, on peut noter la faiblesse de certains muscles le plus souvent le supra-épineux.

 

 

 

5)       Test des conflits

 

D'après l'étude menée par N. Olivier & coll, 36 % des nageurs répondraient positivement à un test de conflit [15]. Ces tests nous permettent d'aiguiser un peu plus le diagnostic lésionnel.

 

 

          a) Signe et test d’impingement de Neer et Welsh (Post, 1987) : l’examinateur bloque la scapula pour éviter sa rotation pendant qu’il élève vers l’avant avec force le bras porté en rotation interne maximale ce qui réveille la douleur. Anatomiquement, le tubercule majeur coince la coiffe sous le bord latéral de l’acromion et sous son bord médial lors de cette manœuvre, mais également contre le bord supérieur de la glène [28]. D’autres travaux confirment que la coiffe est surtout comprimée au bord antérieur de l’acromion, comme l’avait suggéré Neer. La sensibilité de ce test est très bonne : 88,7 % [29].

 

 

 

 

b) Test de Hawkins (Hawkins and Kennedy, 1980) : bras en élévation antérieure à 90°, coude fléchi. La mise en rotation interne réveille une douleur en cas de conflit antéro-supérieur ou antéro-interne. Les études anatomiques montrent que la coiffe est comprimée sous le ligament acromio-coracoïdien lors de cette manœuvre, mais également au bord antéro-supérieur de la glène dans son versant endo-articulaire [28].Ce test semble être le plus sensible des tests d’évaluation des conflits. Calis retrouve une sensibilité de 92,1 % [29].

 

 

 

 

c) Test de Yocum  (Yocum, 1983) : la main posée sur l’épaule saine. L’examinateur demande au sujet de soulever le coude fléchi et provoque la douleur par conflit d’abord entre le tubercule majeur et ligament acromio-coracoïdien, puis avec l’articulation acromio-claviculaire en résistant à l’élévation du coude. Ce test est très sensible (82 %) [29]. 

 

 

 

 

d) Test de Yergason (Magee, 1987 - Post, 1987): coude fléchi à 90°, et stabilisé contre le thorax, l’avant bras en pronation. Le patient réalise une supination contre résistance. La douleur signerait une tendinopathie du long biceps. Ce test a une très bonne spécificité (86,1 %) [16].

 

 

 

6)      Evaluer la proprioception de l'épaule :

 

 

          a) Kinesthésie et Statesthésie

 

Il convient d'effectuer les tests de kinesthésie  (sensation du mouvement) et de statesthésie (sentation de positionnement). Ceux-ci sont essentiels mais ne mettent rarement  en évidence de déficit chez les athlètes de haut niveau, ces derniers présentant un schéma corporel fin.

 

NB : ces tests sont bien décris sur le site de l'AFREK ( www.afrek.org )

 

 

          b)  Vigilance neuro-musculaire

 

Nous ne connaissons pas à ce jour d'échelle d'évaluation du degré de vigilance neuro-musculaire. Il faut donc tester la stabilisation de l'épaule en chaine semi-fermée et fermée à l'aide de ballons, de plateaux instables ou d'une résistance manuelle (stabilisations rythmées et inversions lentes). Il faut donc mettre en place des exercices en progression qui nous permettent d'identifier le niveau de vigilance neuro-musculaire du patient à travers d'une part l'objectivation du thérapeute et la sensation subjective de réussite du patient d'un exercice d'autre part. 

 

La progression dans ce type d’exercices fait appel à certaines connaissances. En effet, la vitesse des inversions lentes, la chaîne employée (ouverte ou fermée), la localisation des résistances, la position articulaire sont des paramètres à prendre en compte [1]. Ceci permet  de vérifier l’application des programmes moteurs réflexes.

 

Je propose d'utiliser une échelle verbale simple (EVS) de la difficulté dans la réalisation des exercices. Le succès d’un exercice tient compte de la cotation 0 à l’EVS, du recentrage de la tête humérale, de la qualité du mouvement et de l’absence de douleurs

 



Cotation 

 

 

0

Aucune difficulté

 

1

Difficulté légère

 

2

Difficulté moyenne

 

3

Difficulté importante

 

 4

Impossible

 

 

 

 

7)    Vérifier la stabilité de l'épaule :   

 

Le principal test à appliquer est celui de l'appréhension en plaçant l'épaule en abduction/ rotation latérale maximale et la rotation (position 90°-90°), tout en appliquant une force face postérieure de l’épaule dirigée vers l'avant dans le but de provoquer un sentiment d'appréhension ou d'instabilité. Ce test suscite généralement un certain inconfort, mais pas de crainte ou de sentiment d'instabilité chez la plupart des nageurs. 

Le « relocation test » permet de différencier une épaule instable d’une épaule conflictuelle. Ce test consiste à amener l’épaule en position d’appréhension et replacer ensuite la tête humérale dans son logement. Si les douleurs disparaissent, il s’agit d’une instabilité (souvent due au bourrelet).

 

 

 

8)    Evaluer la laxité des articulations :

 

Chez la plupart des nageurs, une augmentation légère à modérée de la laxité est constatée, indiquant une laxité multidirectionnelle. Parfois, cela peut conduire à l'instabilité symptomatique pour laquelle le nageur se plaint d’une subluxation ou d’un déplacement de l’épaule.

 

 

          a ) Test de la laxité inférieure

 

Il est important d'évaluer la laxité inférieure pour identifier ou non la présence du signe du sillon. Ceci est complété en tractant le bras vers le bas, lors de la vérification d'un écart ou sillon entre la tête humérale et le bord externe de l'acromion, ce qui indique une subluxation inférieure de la tête humérale.

  •   Niveau 1 - Moins de 1 largeur des doigts (<1 cm)
  •   Niveau 2 - Une largeur de doigt (1-2 cm)
  •  Niveau 3 – Plus que la largeur d’un doigt (> 2 cm)

Comparer à l'épaule opposée (qui devrait être similaire, sauf après un traumatisme unilatéral) [4].

 

 

          b) Les test de tiroir antérieur et postérieur


Les tests de tiroir antérieur et postérieur de l'humérus se font à la fois au repos, patient assis, et en supination avec le bras en abduction de 90°.  On bloque l’acromion entre pouce et index d’une main, la tête humérale entre pouce et index de l’autre main et l’on recherche l’existence d’un jeu dans l’articulation gléno-humérale.

 

 

          c) Les tests de laxité générale


Il convient d'évaluer une éventuelle laxité ligamentaire de manière générale dans les autres articulations (par exemple l'hyperextension aux coudes et aux genoux, le pouce etc). Une laxité ligamentaire généralisée serait liée à la composition du collagène de la personne et est plus fréquemment rencontrée chez les femmes.

 

 

NB : cette laxité (dominance antéro-postérieure) est fréquente chez le nageur avec un taux avoisinant les 70 % [15].

 

 

9)    Vérifier l’intégrité du bourrelet glénoïdien :   

 

  • Un « accroc » du bourrelet est suggéré quand un clic douloureux est noté au cours de la phase de reprise de la nage (en pronation). Souvent, le nageur peut reproduire ce « clic » pendant l'examen.

 

  • Le test de O'Brien peut suggérer une lésion du bourrelet supérieur, ou SLAP lésion. On demande à l'athlète de résister à une force vers le bas avec l’épaule en flexion adduction de 15°, rotation médiale maximale et le coude tendu (le pouce vers le bas). Une douleur produite avec cette manœuvre et qui est soulagée avec le bras en rotation latérale suggère une lésion SLAP.

 

 

 

Alors que l'épaule est poussée à ses limites en termes de force et d'endurance, la coiffe des rotateurs se fatigue généralement avant les muscles de puissance, ce qui aboutit à des micro-mouvements et la subluxation de la tête humérale. Ceci, à son tour, diminue l'efficacité de nage, entraînant des lésions de la coiffe des rotateurs, du tendon du long biceps, et du bourrelet glénoïdien. La subluxation supérieure de la tête humérale est particulièrement problématique, car elle peut provoquer le frottement des tendons de la coiffe des rotateurs contre l'acromion, conduisant à une tendinopathie. La bourse séreuse sous-acromiale s’enflamme souvent, conduisant à une bursite douloureuse. 

 

Le nageur, du fait de la puissance importante de ses rotateurs internes, mais surtout d’un manque d’endurance de la coiffe des rotateurs et des fixateurs de la scapula, se créerait des dysfonctions en Spin qui n’amélioreraient pas la laxité.

 

La coiffe permet de lutter contre ces forces ascensionnelles et rotatoires de plusieurs façons :

-          En activant préférentiellement l’infra-épineux, le petit rond et le sub-scapulaire au début de  l’élévation

-          En générant une force de coaptation

-          En consistant la principale force de rotation externe.

 

Un examen systématique et programmé comme celui proposé par Troisier reste la règle pour pouvoir déceler les différentes lésions et expliquer les pathologies du sportif jeune ou expérimenté.